株式会社ケー・アイ・ピー

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●KIP-Internet Service 新規入会フォーム

このページは、KIP-Internetのインターネット接続サービスへのご入会フォームです。 ご入会されるお客様は、KIP-Internet接続サービス規約をお読みください。 接続サービス規約に同意し、ご入会されるお客様は、下記の入会フォームにご記入し送信ボタンを押して下さい。

■お客様のお名前・性別・生年月日を入力してください。
お名前(漢字)
お名前(全角カタカナ)
性別 男性    女性
生年月日 (例:1970/1/1)
■お客様のご自宅住所、電話番号、勤務先をご記入ください。
郵便番号(半角) (例:511-0823)
ご自宅住所(全角)
   (県/市町村/番地)

   (マンション/アパート名)
ご自宅電話番号(半角) (例:0123-45-6789)
FAX番号
昼間の連絡先
メールアドレス(半角)
会社名(学校名)
ご職業 会社員   自営業   学生・教師   主婦
その他
■現在のご利用環境をご記入下さい。
回線環境 アナログ回線  ISDN回線
ADSL回線 光ファイバー
パソコンOS
パソコン機種(製品名)
■お申し込みサービスを選択してください。
申し込みサービス ●ダイアルアップ・フレッツISDN・フレッツADSL
スタンダードコース
月額料金:1,800円
●フレッツADSL
フレッツADSL接続コース
月額料金:1,700円
●フレッツ光プレミアム
フレッツ光プレミアム・ファミリータイプ
月額料金:2,200円
フレッツ光プレミアム・マンションタイプ
月額料金:2,200円
●フレッツ光ネクスト
フレッツ光ネクスト・ファミリータイプ
月額料金:2,200円
フレッツ光ネクスト・マンションタイプ
月額料金:2,200円
フレッツ光ネクストハイスピード・ファミリータイプ
月額料金:2,200円
フレッツ光ネクストハイスピード・マンションタイプ
月額料金:2,200円
フレッツ光ネクストスーパーハイスピードタイプ『隼』・ファミリータイプ
月額料金:2,200円
フレッツ光ネクストスーパーハイスピードタイプ『隼』・マンションタイプ
月額料金:2,200円
●フレッツ光ライト
フレッツ光ライト・ファミリータイプ
月額料金:300円〜1,200円
フレッツ光ライト・マンションタイプ
月額料金:300円〜1,200円
●オプションサービス
ダイアルアップオプション
(Bフレッツ・フレッツ光申込の方のみ)
月額料金:800円
・ 料金は全て税抜き価格です。
・ ご入会月に限りまして、お選びいただいたご利用コースの接続料金は無料となっております。ただし、電話回線使用料は別途必要です。
・ 最低ご利用期間は3ヶ月となっております。
■ご希望のユーザ名を入力してください。
  • ユーザー名はお客様固有の名前です。ご希望に沿えない場合もございますのでご了承ください。
  • 文字数は3文字以上、16文字以内です。
  • ご利用可能文字は、英小文字、数字、-(ハイフン)です。
  • 上記以外の文字記号は使用できません。
    (例:.(ピリオド)、,(カンマ)、 (スペース)、日本語など)
  • 最初の1文字目は英小文字を使用してください。
ご希望ユーザ名 第一希望 
第二希望 
第三希望 
■お支払方法を選択してください。
お支払方法 口座振替
クレジットカード(DC/MasterCard/VISA/UFJ/Nicos/MUFG Card)
・申し込み受付後、書類を会員登録通知書に同封し郵送いたします。
備考欄(その他ご不明な点などございましたらお書き下さい)

本申込にて取得いたしました個人情報につきましては、ケーアイピーのサービスの提供、料金請求業務、新サービスのご案内、サービスの開発・改善、その他弊社プライバシーポリシーに定める目的にしか利用しません。

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申し込みについて

弊社へのお申し込みと共に、NTTへのISDN、ADSL回線及びBフレッツ利用申し込みを 行って頂く必要がございます。

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