株式会社ケー・アイ・ピー

TEL: 0594-37-0570 FAX: 0594-37-0571
E-mail: info@kip.ne.jp

●KIP-Internet Service 新規入会フォーム

このページは、KIP-Internetのインターネット接続サービスへのご入会フォームです。
ご入会されるお客様は、必ずKIPインターネット接続サービス利用規約をご一読いただき、同意された上でお申し込みください。お申し込みいただいた場合は、KIPインターネット接続サービス利用規約にご同意されたものとみなします。

■お客様のお名前・性別・生年月日を入力してください。
お名前(漢字)
お名前(全角カタカナ)
性別 男性    女性
生年月日 (例:1970/1/1)
■お客様のご自宅住所、電話番号、勤務先をご記入ください。
郵便番号(半角) (例:511-0823)
ご自宅住所(全角)
   (県/市町村/番地)

   (マンション/アパート名)
ご自宅電話番号(半角) (例:0123-45-6789)
FAX番号
昼間の連絡先
メールアドレス(半角)
会社名(学校名)
ご職業 会社員   自営業   学生・教師   主婦
その他
■現在のご利用環境をご記入下さい。
回線環境 アナログ回線  ISDN回線
ADSL回線 光ファイバー
パソコンOS
パソコン機種(製品名)
■お申し込みサービスを選択してください。
申し込みサービス ●フレッツADSL
フレッツADSL接続コース
月額利用料:1,870円(税込)
●フレッツ光ネクスト
フレッツ光ネクストコース・ファミリータイプ
月額利用料:2,420円(税込)
フレッツ光ネクストコース・マンションタイプ
月額利用料:2,420円(税込)
フレッツ光ネクストハイスピードコース・ファミリータイプ
月額利用料:2,420円(税込)
フレッツ光ネクストハイスピードコース・マンションタイプ
月額利用料:2,420円(税込)
フレッツ光ネクスト『隼』コース・ファミリータイプ
月額利用料:2,420円(税込)
フレッツ光ネクスト『隼』コース・マンションタイプ
月額利用料:2,420円(税込)
●フレッツ光ライト
フレッツ光ライトコース・ファミリータイプ
月額利用料:330円〜1,320円(税込)
フレッツ光ライトコース・マンションタイプ
月額利用料:330円〜1,320円(税込)
・ ご入会月に限りまして、申し込みサービスの月額利用料は無料となっております。ただし、電話回線使用料は別途必要です。
・ 最低ご利用期間は3ヶ月となっております。
■ご希望のユーザ名を入力してください。
  • ユーザー名はお客様固有の名前です。ご希望に沿えない場合もございますのでご了承ください。
  • 文字数は3文字以上、16文字以内です。
  • ご利用可能文字は、英小文字、数字、-(ハイフン)です。
  • 上記以外の文字記号は使用できません。
    (例:.(ピリオド)、,(カンマ)、 (スペース)、日本語など)
  • 最初の1文字目は英小文字を使用してください。
ご希望ユーザ名 第一希望 
第二希望 
第三希望 
■お支払方法を選択してください。
お支払方法 口座振替
クレジットカード(DC/MasterCard/VISA/UFJ/Nicos/MUFG Card)
・申し込み受付後、会員登録通知書を郵送いたします。
備考欄(その他ご不明な点などございましたらお書き下さい)

本申込にて取得いたしました個人情報につきましては、弊社プライバシーポリシーに定める目的にしか利用しません。

●入力いただいた情報はSSL暗号化通信により保護されます。

申し込みについて

弊社へのお申し込みと共に、NTTへ回線の利用申し込みを 行って頂く必要がございます。